A Tolosa, un paziente sottoposto a radioterapia a causa di una recidiva di cancro ha ricevuto troppe radiazioni. Durante il suo trattamento, durante l’estate del 2023, non furono prese in considerazione le sedute precedenti sulla stessa zona del corpo. Le radiazioni in eccesso hanno causato gravi danni.
Un paziente trattato con radioterapia presso la Clinica Pasteur di Tolosa, a causa di una recidiva di cancro, ha ricevuto troppe radiazioni. La domanda è se le sedute che aveva ricevuto in precedenza per curare il cancro pelvico non siano state prese in considerazione. L’evento è stato registrato e Lo conferma l’Autorità per la sicurezza nucleare (Asn) in una nota di incidente.
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L’Autorità per la sicurezza nucleare rileva di essere stata informata il 20 giugno 2024 dal Gruppo Orion responsabile della radioterapia presso la Clinica Pasteur. I fatti risalgono all’estate del 2023: un paziente con una recidiva di cancro nella zona pelvica ha ricevuto 38 sedute da 2 Gy, che corrispondono a una radioterapia completa. Tuttavia, questo paziente era già stato trattato con radioterapia per lo stesso cancro e le sessioni precedenti avrebbero dovuto essere calcolate per evitare un’irradiazione eccessiva degli organi adiacenti. Questo non era il caso.
Un evento pericoloso valutato 4 su 7 dall’Autorità per la sicurezza nucleare
Secondo il rapporto, nelle aree esposte alle radiazioni si sono verificate lesioni di grandi dimensioni, che hanno portato al trattamento chirurgico e all’osservazione di un cambiamento significativo nella qualità della vita del paziente diversi mesi dopo la fine del trattamento, che ha permesso di identificare questo sovradosaggio .
L’ASN ha classificato questo evento come livello 4 sulla scala ASN-SFRO da 0 a 7 (0 corrispondente a nessun rischio per il paziente e 7 alla morte di più di 10 pazienti). Il livello 4 indica che l’incidente o l’evento grave mette in pericolo la vita del paziente, oppure lo espone a complicazioni o postumi invalidanti.
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IL Gruppo Orion (ex Onchorad)il primo gruppo privato in Occitania nel campo della radioterapia oncologica con 6 centri di cura nelle Hautes-Jaronne e nel Tarn-et-Jaronne (1) e più di 3.300 pazienti trattati ogni anno, ha avviato un’analisi delle circostanze e delle cause di ciò incidente.
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Il Gruppo ORION sta implementando un piano di azioni correttive
Il Gruppo Orion ha annunciato in un comunicato stampa: “Riconoscendo la gravità dell’incidente, il Gruppo Orion ha convocato il 28 giugno, alla presenza di tutta l’équipe interessata e sotto la supervisione del Dr. Guillaume Janouray, Direttore, un comitato di feedback straordinario mirato a comprendere le ragioni che potrebbero portare a questa re-irradiazione locale.
Si afferma che è stato implementato un promemoria delle procedure attuali e un “piano d’azione correttivo per ridurre il rischio che tale evento si verifichi”. Il Gruppo Orion sottolinea inoltre di aver fornito supporto psicologico ai dipendenti che lo desiderano e sostiene la “professionalità di équipe riconosciute da molti anni nel trattamento dei tumori degli adulti”.
Da parte sua, l’Autorità per la Sicurezza Nucleare comunica che, nell’ambito dei suoi compiti di vigilanza, verificherà le misure di miglioramento individuate e la loro effettiva attuazione.
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